Odborné stanovisko č. 1/2014
Minimum pro standardní endodontické ošetření stálého zubu s dokončeným vývojem
vydané představenstvem České stomatologické komory
dle ust. § 20b odst. 2 Organizačního řádu – Stanov ČSK
Toto doporučení definuje minimálně potřebné kroky nutné k dostatečně kvalitnímu provedení nekomplikované primární endodoncie u stálého zubu s dokončeným vývojem kořene, jakožto jednoho ze základních výkonů každodenní stomatologické praxe.
Řešení dalších situací, jako jsou endodontické ošetření zubů s nedokončeným vývojem, endodoncie dočasného chrupu, opakované endodontické ošetření – reendodoncie a další, nejsou předmětem tohoto doporučení. Rovněž zde nejsou zahrnuty postupy endodontické chirurgie umožňující řešení některých neúspěchů konvenčního endodontického ošetření.
Stanovení správné indikace pro endodontické ošetření.
Léčba by měla být plánována pro ty zuby, které jsou funkčně nebo esteticky důležité, mají dobrý biologický faktor a příznivou prognózu.
1) Příprava zubu před ošetřením
a) Předoperační rentgenový snímek
Zhotovit intraorální rentgenový snímek zachycující celé kořeny s periapikální oblastí
b) Lokální anestezie
Aplikovat lokální anestezii dle zvážení ošetřujícího lékaře.
c) Příprava zubu
Odstranit všechny kazivé hmoty a nevyhovující výplně. Dle potřeby snížit okluzi k ochraně zubu proti fraktuře klinické korunky.
d) Chirurgická příprava
U hlubokých subgingiválních defektů tvrdých zubních tkání zvážit gingivektomii nebo chirurgické prodloužení korunky pro lepší zajištění suchého pracovního pole během výkonu a pro zlepšení situace pro postendodontickou rekonstrukci zubu.
e) Provizorní dostavba
V případě potřeby zhotovit preendodontickou dostavbu, která zajistí stabilní referenční bod, vytvoří rezervoár výplachové tekutiny a usnadní zajištění suchého pracovního pole.
f) Suché pracovní pole
Podmínkou úspěšného endodontického ošetření je zabránit kontaminaci cavum pulpae slinou a bakteriemi po celou dobu výkonu. Nejvýhodnější pro dlouhodobé zajištění suchého pracovního pole je aplikace kofferdam. Kofferdam zároveň zabrání vdechnutí či polknutí kořenového nástroje a vniknutí výplachové tekutiny do dutiny ústní.
2) Vlastní endodontické ošetření
a) Trepanační otvor dle anatomických poměrů
Správně umístěný a dostatečně rozsáhlý trepanační otvor je nezbytný pro získání bezpečného a přehledného přístupu ke kořenovému systému. Je nutné odstranit celý strop dřeňové dutiny, ale zároveň se snažit zachovat co největší množství tvrdých zubních tkání. Cílem je přehledná spodina cavum pulpae a dosažení přímého přístupu do kořenových kanálků, dále pak dosažení dostatečné retence dočasné výplně.
b) Revize spodiny a nález kořenových kanálků
Kontrola dna dřeňové dutiny, nalezení vstupů do kořenových kanálků, s výhodou je využití zvětšovací techniky.
c) Zprůchodnění kořenových kanálků
Cílem je odstranění případných překážek v průběhu kořenového kanálku a odhalit možné anatomické odchylky, před definitivní preparací kanálků – vytvoření „hladké cesty“.
d) Stanovení pracovní délky
Ke stanovení přesné pracovní délky od referenčního bodu použít apexlokátor, ev. měřící rtg snímek, nebo kombinaci obou.
e) Preparace kořenových kanálků
Preparací odstranit infikovaný obsah kořenového kanálku, zlikvidovat přítomné mikroorganismy, odstranit nečistoty a vypracovat pravidelný konus od apexu koronárně do zdravého dentinu tak, aby mohlo dojít k účinnému výplachu a následnému hermetickému uzávěru kořenového kanálku.
f) Dezinfekce kořenového systému
Požadavky na výplach kořenového systému jsou antibakteriální účinek, rozpouštění organického a anorganického obsahu kanálku i v nepřístupných částech systému, rozpuštění biofilmu, odstranění „smear layer“ a lubrikace. Účinnost výplachu lze zvýšit pomocí sonické nebo ultrazvukové aktivace.
g) Uzávěr kořenového systému – plnění
Cílem je zabránit průniku mikroorganismů a tekutin podél kořenové výplně a hermeticky uzavřít celý kořenový systém apikálně i koronálně. Použité materiály by měly být biokompatibilní, rozměrově stabilní, nereagující s tkáňovými tekutinami a nerozpustné, nepodporující růst bakterií, rentgenkontrastní a odstranitelné z kanálku, pokud je potřeba opakované ošetření.
h) Kontrolní rentgenový snímek po zaplnění kořenového systému
Slouží ke zhodnocení a kontrole definitivní kořenové výplně, dodržené pracovní délky, homogenity a těsnosti výplně zejména v apikální části.
3) Postendodontické ošetření
Cílem je vytvořit hermetický uzávěr kořenového systému koronálně, k zábraně budoucí reinfekce kořenového systému a obnovení funkce zubu v dutině ústní. Volbou vhodného způsobu rekonstrukce minimalizovat riziko budoucí fraktury devitalizovaného zubu. Volba způsobu ošetření závisí na uvážení lékaře vzhledem k rozsahu defektu tvrdých zubních tkání a postavení zubu v rámci komplexního léčebného plánu.
4) Hodnocení úspěchu léčby
Výsledek endodontického ošetření by měl být posuzován nejdéle po 1 roce a následně dle potřeby.
Znaky úspěšného ošetření:
1) absence bolesti, otoku a píštěle,
2) bez ztráty funkce,
3) rentgenový snímek s výrazně se zmenšujícím, nebo normálním nálezem v periapikální oblasti.
Znaky nejistého úspěchu ošetření
Na rentgenovém snímku se periapikální léze nezměnila nebo jen mírně zmenšila. V případě nepřítomnosti příznaků infekce se doporučuje posoudit lézi opakovaně později – až do 4let.
Znaky neúspěšného ošetření:
1) jsou přítomny symptomy infekce (bolest, otok, píštěl);
2) rentgenologicky viditelná léze, nově objevená po ošetření nebo zvětšení již přítomného ložiska;
3) mírně zmenšené nebo přetrvávající ložisko i po 4 letém sledování od doby ošetření;
4) přítomné známky pokračující resorbce kořene;
5) výjimka: rozsáhlé ložisko se může zhojit, ale zanechá na rtg viditelné nepravidelně mineralizované oblasti jako následek tvorby jizevnaté tkáně, ne jako projev pokračující periapikální ostitidy. Zub je třeba nadále sledovat.
Usnesení představenstva ČSK č. USN2014/05/012 z jednání dne 16. 5. 2014